高雄氣爆不幸事件即將屆滿一週。為了不讓死難者的犧牲白費，我們來從品質管理的角度剖析這整件事情，讓更多的民眾可以了解從品質管理的角度如何來避免和改善類似的事件發生，也希望能藉此讓各級政府引以為戒，以慰諸位死難者在天之靈。
首先，我們先來看品質管理概念當中，最簡單也最容易讓人了解的瑞士乳酪理論（Swiss chesse theory）
簡而言之，任何多重作業流程，就像上圖當中的這一片一片的乳酪，每一片乳酪當中，都有或多或少未必在相同位置的孔洞。這些孔洞所代表的，就是在單一個作業流程當中，在制度的結構面上，環境或人為因素上所存在的漏洞。當有一天這些漏洞不幸都同時存在的時候，就有很大的可能讓錯誤穿過這每一道理應把關的流程，而造成難以彌補的錯誤或傷害。
中國的成語說『亡羊補牢』，也有俗諺說『千金難買早知道』。表面上看起來，這似乎是理直氣壯的理由。可是，真的必須要等到不幸的事件發生了之後才能夠回過頭來彌補嗎？而且，如果從上面附圖來看，似乎只要每一片乳酪的負責人，把自己乳酪的洞補好，讓每一個流程的關卡都不要有漏洞，這樣不就萬無一失了嗎？
這就要回到品質管理理論的一個很根本的立論基礎：『是人就會犯錯』（to err is human)，姑且不論每一個環節所存在的漏洞可能是制度，結構，或是環境因素等這些外在的原因，光是人為因素，就是永遠不可能百分之百去除的風險。人為因素不見得是因為蓄意或是單純的疏失，也可能因為過於忙碌或疲累，超過了肉體可以負荷的專注能力，而讓這個環節的流程在人為操作的過程當中，逐漸累積增加的可能風險。
另外一個問題是：就算去除掉人為因素，回到剛剛提到的每一個環節當中的制度，結構與環境因素問題。這每一個環節的制度與標準作業流程在設計之初，往往是制度設計者的推估與預測。在制度建立之初，這些都是想當然耳的完美，鮮少有人會一開始就放任自己認為有問題有風險的制度直接去施行。所以，換而言之，這每一個環節的漏洞與風險，從一開始就往往註定是存在於制度設計者的盲點之中。
所以呢，這個時候，系統運行當中異常事件的處理就很重要了。
我們來看第二個圖。這個圖當中，紅色的箭頭在某些環節當中被擋下，部分的流程還是發揮的安全把關的效過，所以意外並沒有穿過每一個環節造成最終的不幸傷害。這些沒有造成傷害的事件，從某種角度而言，是非常非常難得的機會。這些事件可以明白的告訴我們，意外穿過那幾個環節的漏洞在什麼地方，而這些漏洞如上所言，是往往處於制度設計者原先所沒有推估顧慮到的盲點之中。也就是說，這是上天給予這個系統最珍貴的禮物。
This entry passed through the Full-Text RSS service — if this is your content and you're reading it on someone else's site, please read the FAQ at fivefilters.org/content-only/faq.php#publishers.
留言列表
留言列表
